Courtier en Assurance
Conducteurs malussés/résiliés
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Saint-Cyr-sur-Loire
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Conducteur principal :
Identité du conducteur principal
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Prénom
Nom
Date de naissance
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Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Pour plus de rapidité vous pouvez déposer la copie de votre permis de conduire (recto et verso) ici :
Déposer les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png.
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Date de permis
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Profession
Conduite accompagnée
*
Oui
Non
Situation familiale
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Vie maritale
Marié(e)
Pacsé(e)
Autres
Nombre d'enfants et âge
Vos coordonnées :
Adresse
*
Adresse postale
Ville
ZIP / Code postal
Téléphone
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E-mail
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Lieu de stationnement du véhicule à votre domicile
garage clos
terrain clos
voie publique
autre
Vos antécédents d'assurance :
Avez-vous été assuré(e) au cours des 36 derniers mois sans interruption ?
*
Oui
Non
Si non, nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois ?
Veuillez saisir un nombre entre
0
et
35
.
Précédente compagnie
*
Bonus / Malus
*
Merci d'indiquer ici votre Bonus ou votre Malus.
Date anniversaire de votre contrat :
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Date des éventuels sinistre(s) et responsabilité au cours des 36 derniers mois
Merci d'indiquer ici la/les date(s) de votre/vos sinistre(s) ainsi que votre responsabilité.
Relevé d'informations sur les 36 derniers mois
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Au cours des 36 derniers mois, avez-vous été résilié(e) ?
*
Oui
Non
Si oui, pour quel(s) motif(s) et à quelle date ?
L'un des conducteurs indiqués au contrat a-t-il fait l'objet d'un retrait ou d'une suspension de permis sur les 60 derniers mois
*
Oui
Non
Si oui, pour quel(s) motif(s) et à quelle date ?
Véhicules à assurer :
Pour plus de rapidité vous pouvez déposer ici la copie de votre carte grise (recto et verso). Sinon merci de remplir les champs suivants.
Déposer les fichiers ici ou
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Marque
Modèle
Date de mise en circulation
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Immatriculation du véhicule
Date d'achat
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Puissance Fiscale en CV (en P6 sur votre carte grise)
Énergie
Essence, diesel, hybride, électrique, bio-carburant...
Les garanties souhaitées :
Formule au tiers (minimum)
Oui
Non
Formule vol / Incendie / Bris de glace / Assistance
Oui
Non
Tous risque
Oui
Non
A quelle(s) option(s) souhaitez-vous souscrire ?
Assistances
0 kms (distance illimitée)
50 kms (au delà de votre domicile)
Pas d'assistance
Protection juridique
Oui
Non
Bris de glace
Oui
Non
Pour les retraits de permis suite à alcoolémie, stupéfiant ou défaut de points, vous pouvez nous joindre au 06 20 51 27 01.
Phone
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