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La Rochelle
Saint-Cyr-sur-Loire
Étape 1 de 3
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Conducteur principal :
Identité du conducteur principal
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Prénom
Nom
Date de naissance
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Date de permis
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Profession
Conduite accompagnée
*
Oui
Non
Situation familiale
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Vie maritale
Marié(e) avec contrat
Marié(e) sans contrat
Autres
Nombre d'enfants et âge
Vos coordonnées :
Adresse
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Adresse postale
Ville
ZIP / Code postal
Téléphone
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E-mail
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Vos antécédents d'assurance sur les 36 derniers mois :
Nombres de mois
Précédente compagnie
*
Bonus / malus
*
Date d'échéance
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Date de sinistre et responsabilité
*
Avez-vous déjà été résilié
*
Oui
Non
Si oui, pourquoi ?
L'un des conducteurs a-t-il déjà eu un retrait ou une suspention de permis sur les 60 derniers mois
*
Oui
Non
Si oui, pourquoi et date ?
Conducteur secondaire :
Identité du conducteur secondaire
Prénom
Nom
Date de naissance
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Date de permis
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Profession
Conduite accompagnée
Oui
Non
Situation familiale
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Vie maritale
Marié(e) avec contrat
Marié(e) sans contrat
Autres
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Vos antécédents d'assurance sur les 36 derniers mois :
Nombres de mois
Précédente compagnie
Bonus / malus
Date d'échéance
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Date de sinistre et responsabilité
Avez-vous déjà été résilié
Oui
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Si oui, pourquoi ?
L'un des conducteurs a-t-il déjà eu un retrait ou une suspension de permis sur les 60 derniers mois
Oui
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Véhicules à assurer :
Marque
Modèle
Date de mise en circulation
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Date d'achat
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Puissance Fiscale
Énergie
Les garanties souhaitées :
Formule tiers
Oui
Non
Formule vol / Incendie / Bris de glace
Oui
Non
Tous risque
Oui
Non
Options :
Assistances
0 kms
50 kms
Sans
Protection juridique
Oui
Non
Bris de glace (thiers)
Oui
Non
Documents à fournir avec votre demande pour votre demande de devis automobile :
Permis recto / verso
Carte grise recto / verso
Carte d'identité
Relevé d'information
Justificatif de domicile
Avis de rétention de permis selon cas
Jugement selon cas
Explication de votre demande
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