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Fiche de renseignement habitation :
Identité
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Prénom
Nom
Date de naissance
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Date de permis
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Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Profession
Situation familiale
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Vie maritale
Marié(e) avec contrat
Marié(e) sans contrat
Autres
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Votre habitation :
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Maison
Appartement
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Qualité
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Propriétaire
Locataire
Co-propriétaire
Ancienneté du logement
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Moins de 5 ans
De 5 ans à 10 ans
Plus de 10 ans
Nombre de pièces
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Foyer / Insert / Poêle
Capital immobilier
Objet de valeur
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Oui
Non
Montant objet de valeur
Date de sinistre et responsabilité
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Avez-vous déjà été résilié
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Oui
Non
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Copie du précédant contrat
Justificatif de domicile
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