Formulaire santé -

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Fiche de renseignement santé:
Identité*
Prénom Nom
Date de naissance
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Profession
Régime obligatoire
- Sécurité sociale
- Agricole
- TNS
- Alsace moselle
Situation familiale
- Célibataire
- Veuf(ve)
- Divorcé(e)
- Vie maritale
- Marié(e) avec contrat
- Marié(e) sans contrat
- Autres
Nombre d'enfants et âge
Vos coordonnées :
Adresse*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
Téléphone*
E-mail*
Vos antécédents d'assurance :
Précédente compagnie
Date d'échéance

Options souhaitées hospitalisation :
Horaire médecinconventionnée
- 100 % - 125 %
- 150 % - 175 %
- 200 % - 250 %
Chambre particulière
- 30€ - 45€
- 55€ - 65€
- 75€ - 95€
Plus hospitalier (TV, téléphone, internet...)
- 30€ - 75€
- 100€ - 125€
- 150 - 175€
Options souhaitées hospitalisation :
Actes et soins dentaires
- 100 % - 150 %
- 175% - 200 %
- 250 % - 300 %
Prothèses dentaires remboursée
- 100 % - 150 %
- 175% - 200 %
- 250 % - 300 %
Orthodonthie
- 100 % - 150 %
- 175% - 200 %
- 250 % - 300 %
Options souhaitées optique :
Verre et monture
- 50€ - 100€
- 175€ - 200€
- 225€ - 250€
Autres options souhaitées :
Orthopedie et autres appareillage
- 100 % - 125 %
- 150% - 175 %
- 250 % - 300 %
Médecine naturelle (ostéophate, pedicure...)
- 100 % - 125 %
- 150% - 175 %
- 250 % - 300 %
Besoin spécifique :
Informations complémentaires
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Tout le département de l’Indre-et-Loire, dans les villes de Saint-Cyr-sur-Loire, Chambray-lès-Tours, Joué-lès-Tours, Saint-Avertin, Chinon, Amboise, Château-Renault, Château-la-Vallière, etc., et en France.

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