Courtier en Assurance
Conducteurs malussés/résiliés
Risque aggravé
Résilié suspension de permis
Résilié suite à stupéfiant
Résiliés non-paiement
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Rachat regroupement crédit
Vente à réméré
Vente à réméré immo
Vente à réméré auto
Assurance bateau
Nos agences
La Rochelle
Saint-Cyr-sur-Loire
Étape 1 de 2
50%
Fiche de renseignement santé:
Identité
*
Prénom
Nom
Date de naissance
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Profession
Régime obligatoire
Sécurité sociale
Agricole
TNS
Alsace moselle
Situation familiale
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Vie maritale
Marié(e) avec contrat
Marié(e) sans contrat
Autres
Nombre d'enfants et âge
Vos coordonnées :
Adresse
*
Adresse postale
Ville
ZIP / Code postal
Téléphone
*
E-mail
*
Vos antécédents d'assurance :
Précédente compagnie
Date d'échéance
Options souhaitées hospitalisation :
Horaire médecinconventionnée
100 % - 125 %
150 % - 175 %
200 % - 250 %
Chambre particulière
30€ - 45€
55€ - 65€
75€ - 95€
Plus hospitalier (TV, téléphone, internet...)
30€ - 75€
100€ - 125€
150 - 175€
Options souhaitées hospitalisation :
Actes et soins dentaires
100 % - 150 %
175% - 200 %
250 % - 300 %
Prothèses dentaires remboursée
100 % - 150 %
175% - 200 %
250 % - 300 %
Orthodonthie
100 % - 150 %
175% - 200 %
250 % - 300 %
Options souhaitées optique :
Verre et monture
50€ - 100€
175€ - 200€
225€ - 250€
Autres options souhaitées :
Orthopedie et autres appareillage
100 % - 125 %
150% - 175 %
250 % - 300 %
Médecine naturelle (ostéophate, pedicure...)
100 % - 125 %
150% - 175 %
250 % - 300 %
Besoin spécifique :
Informations complémentaires
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